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Schadenmeldung zu Versicherungsschein
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Der Schaden wurde polizeilich gemeldet
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Polizeirevier - Tagebuchnummer
Bitte geben Sie hier, falls polizeilich gemeldet, die Tagebuchnummer und das Polizeirevier an.
Es wurden Personen verletzt
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Ja
Nein
Angaben zum Versicherungsnehmer
Schadenverursacher
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Wer hat den Schaden verursacht? Bitte Vor- und Nachname sowie das Geburtsdatum angeben.
Name Versicherungsnehmer
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Vor- und Nachname
Anschrift Versicherungsnehmer
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Straße/Haus-Nr. - PLZ/Ort
E-Mail Versicherungsnehmer
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Telefon Versicherungsnehmer
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Art des Schadens
Schadenart
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Kraftfahrt-Haftpflicht
Kraftfahrt-Kasko
Allgemeine Haftpflicht
Einbruch-Diebstahl
Feuer
Sturm/Elementar
Leitungswasser
Glasbruch
Unfall
Angaben zum Geschädigten
Wer ist der Geschädigte
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Eigenschaden
Fremdschaden
Geben Sie an ob es sich um einen Eigenschaden (z.B. Hausrat, Glas, Unfall etc.) oder um einen Fremdschaden (Geschädigter ist eine Dritte Person) handelt.
Verwandschaft
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Ja
Nein
Sind Sie mit dem Geschädigten Verwand?
Verwandschaftsverhältnis
Falls Sie mit dem Geschädigten Verwand sind - in welchem Verwandschaftsverhältnis stehen Sie zu dem Geschädigten?
Name
Vor- und Nachname
Anschrift
Straße/Haus-Nr. - PLZ/Ort
Telefon
Angaben zum Schadenshergang und Schadensort
Wann ist der Schaden passiert?
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Datum und Uhrzeit
Wo ist der Schaden passiert?
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Straße/Haus-Nr. - PLZ/Ort
Schadenschilderung
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Bitte schildern Sie den genauen Schadenhergang.
Voraussichtliche Schadenhöhe
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Unbekannt
bis 500 EUR
500 - 1.000 EUR
1.500 - 5.000 EUR
über 5.000 EUR
Bestätigung Informationen zur Schadenmeldung
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Ja ich habe die Informationen zur Schadenmeldung zur Kenntnis genommen
Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Bitte beachten Sie auch, dass Sie keine Ansprüche anerkennen oder Zahlungen leisten dürfen. Ihre Angaben werden gespeichert und durch die Anforderungen des Bundesdatenschutzgesetzes geschützt. Sie bestätigen, dass Ihre Angaben der Wahrheit entsprechen. Sie erhalten eine Abschrift dieser Schadenmeldung.
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